国家医保局出新规：超量开药智能监管三步走，严打药品倒卖
医保基金的安全网越织越密，智能监管系统正成为守护群众“看病钱”的利器。
近日，国家医疗保障局办公室发布了《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（医保办函〔2025〕85号），明确分三个阶段推进医保药品智能监管工作。
根据通知，今年12月底前，全国智能监管改革试点地区将至少把50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管范围。
这一阶段性目标标志着医保基金监管正从传统人工抽查向大数据精准筛查转变，从事后惩罚向事前预警、事中干预延伸。
01 三阶段部署：从试点到全覆盖
国家医保局在通知中明确了三个阶段的实施路径，构建了从点到面、循序渐进的医保基金智能监管时间表。
第一阶段为“开展试点，探索经验”，2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。
第二阶段为“全省推开，逐步覆盖”，2026年6月底前，全国各省份及新疆生产建设兵团将这一监管范围扩展到至少100种重点监测易倒卖回流医保药品。
第三阶段为“全面应用，形成机制”，2026年12月底前，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。
形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。
02 监管重点：药品、行为、人员全覆盖
此次通知精准划定了三类监管重点，构建了全方位的医保基金安全防护网。
在药品方面，监管将紧盯三类重点医保药品：一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；
二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。
在异常行为方面，通知明确将聚焦三种重点行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；
短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。
在监管对象方面，将紧盯三类重点机构和人员：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；
超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。
03 精准施策：严打骗保与保障合理需求并重
值得注意的是，通知明确要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。
对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。
这一政策体现了医保监管的精准化和人性化。
监管并非“一刀切”，而是通过科学规则区分合理用药与违规行为，既保障患者正常就医需求，又精准打击非法倒卖药品行为。
04 数智赋能：医保监管的数字化转型
国家医保局将依托全国统一医保平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。
这种做法代表了医保基金监管方式的根本转变。
从被动响应到主动预警，从抽样检查到全面监测，从事后惩处到事前预防，大数据和人工智能技术正重塑医保基金监管模式。
福建省人民医院等医疗机构已经开展了医保事前提醒信息系统建设。
通过电子医保码全流程就诊、医保事前提醒、事中预警的系统展现，出院前智能审核控费等情况，实现了医保基金使用全过程监管。
05 基金安全：监管持续加码
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全使用一直备受关注。
在2023年下半年例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣就曾表示，国家医保局通过飞行检查、专项整治等工作，加强医保基金使用常态化监管，严厉打击医保领域违法违规行为。
2024年，国家医保局基金监管司副司长谢章澍进一步表示，医保基金监管将聚焦虚假诊疗、虚假购药，非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为。
通过大数据筛查可疑数据线索并下发地方开展核查，督促指导问题线索集中的地方提高查办实效，加大查处力度。
从试点先行到全面覆盖，从人工抽查到数字智能，医保基金监管正经历系统性变革。
到2026年底，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。
一条条数据流，一道道防火墙，正编织成守护百姓“救命钱”的安全网。
医保基金的监管步伐不会停歇，正如一位专家所说：“智能监管让每一分医保基金的流向都变得透明可追溯，这既是对违法行为的震慑，也是对守法公民的公平。”
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